Karaciğer Nakli

Karaciğer Nakli ile ilgili temel bilgiler

Karaciğer nakli basitçe hastalıklı veya işlev görmeyen karaciğerin ameliyatta tümünün çıkarılarak yerine sağlıklı bir karaciğerin monte edilmesi işlemidir. Nakil için gerekli karaciğer kadavra dediğimiz beyin ölümü olmuş bir bağışçıdan yada canlı vericinin karaciğerinin belirli bölümü alınarak temin edilebilir. İlk defa 1963 yılında Starzl tarafından kadavra vericiden gerçekleştirilen karaciğer nakli daha sonraki yıllarda hızla tüm dünyada uygulanmaya başlamış olup, canlı vericili karaciğer nakli 1989 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizin de içinde bulunduğu ve organ bağışının az olduğu ülkelerde canlı vericiden karaciğer nakli hızla tıptaki yerini almıştır. Türkiye Kore’den sonra dünyada 2.sırada en çok canlı vericiden nakil yapan ülke durumundadır.

 

Karaciğer Nakli Hangi Hastalıklarda Yapılır

• Akut Karaciğer Yetersizliği (Daha önce hiçbir karaciğer hastalığı olmayan bir insanda, virüsler, ilaçlar, kimyasal maddeler yada mantar zehirlenmesi gibi nedenlerden dolayı ani gelişen sarılık, şuur bulanıklığı ve kanamaya eğilimle giden tablo)
• Sirozlarda belirli bir evreden sonra
• Karaciğer dışı ağır hastalığa neden olan ve karaciğer transplantasyonu ile düzeltilebilen metabolik hastalıklar
• Primer karaciğer tümörleri (HCC yani hepatosellüler karsinoma)
• Portal hipertansiyon komplikasyonları (sık tekrarlayan yemek borusu varis kanamaları yada karın içinde biriken sıvının idrar söktürücüler ile atılamaması)

 

1.Kadavradan Karaciğer Nakli: Beyin kanaması, inme, beyin tümörü, trafik kazası ,kalp krizi gibi bir olay neticesinde beyin ölümü gelişen bir donörün ailesinin organlarını bağışlaması sonrası gerçekleşebilir. Her vericinin organları kullanılamaz, organların sağlıklı işlev görüyor olması gereklidir. Uygun şartlarda çıkarılan ve özel koruma sıvılarında korunan karaciğerin ölen kişiden alındıktan sonra en geç 15 saat içinde takılması gerekmektedir. Maalesef ülkemizde kadavradan organ bağışı son derece az olduğu için uzun bekleme listeleri vardır.

2. Canlı Vericiden Karaciğer Nakli:

Karaciğerinin bir kısmının alınmasında sağlık ve hukuki açıdan mahsur olmayan canlı vericilerden yapılan nakil şeklidir. Bu işlemin gerçekleştirilebilmesi için alıcı ve verici arasında 4. dereceye kadar kan ve hısım akrabalığı olması gerekir. Akrabalığın olmadığı ancak uzun süreli tanışıklık ve dostluk hallerinde durumun değerlendirilebilmesi için sağlık müdürlükleri bünyesinde yapılandırılan etik kurulların onayının alınması zorunludur. Verici adayı gönüllü olmalıdır. Verici yaşı 18 ve üzeri olmalıdır. Yaş ile birlikte karaciğerin yenilenme becerisi azaldığı için 60 yaş üzerinde verici adayı çok uygun değildir. Gönüllü kişide yapılan tüm testler kişinin karaciğerinin parçasını vermesinde bir sakınca olmadığını göstermesi gerekir.

Karaciğer vericisi olacak olan kişi tamamen sağlıklı olmalıdır. Hiçbir ek hastalığı, bulaşıcı hastalığı bulunmamalıdır. Karaciğerin %10 dan fazla yağlı olmaması gerekmektedir. Sağ lob nakillerde verici karaciğerinin %60-70’i alıcıya nakil edilmektedir. Dolayısıyla çekilen tomografide alıcıya yeterince büyük bir karaciğer çıkması gerekirken vericiye de en az %30-35 karaciğerin kalması gerekmektedir. Gerek vericide gerek alıcıda karaciğer 3 ayda eski boyutuna ulaşmaktadır. Bazı durumlarda (yağlı karaciğer, geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu v.s) vericiden iğne ile karaciğer biyopsisi gerekebilmektedir.

 

Kan tahlilleri ; Verici adayının kan testleri alınır, organ bağışında bulunması için gerekli hiçbir ek hastalığının bulunmaması gerekir. Verici alıcı ile ya aynı kan grubunda olmalı yada 0 (sıfır) kan grubuna sahip olmalıdır. Rh pozitif veya negatif olmasının bir önemi yoktur. Vericinin bulaştırıcı hastalığı olmamalıdır.

• Kan grubu
• Detaylı biokimya testleri
• Hepatit taraması
• Tromboz paneli taraması (faktör 2 ve 5 mutasyonu açısından)

Radyolojik tetkikler:  Karaciğere yönelik incelemeler. Bu  incelemeler içinde karaciğerin BT( bilgisayarlı tomografi) ve MR ile değerlendirilmesi mevcuttur. BT de karaciğerin yağlı olup olmadığı, damarsal yapılarının durumu ve yeterli büyüklüğe sahip olup olmadığı kontrol edilmektedir. Küçük çocuk hastalara nakil için genellikle vericinin karaciğerinin sol yan kısmını, erişkin hastalara nakil için vericinin karaciğerinin sağ yarısını almak gerekir. BT’de uygun olan donör adayına MRCP işlemi yapılır. Burada safra yollarının uygunluğu kontrol edilir.

Konsültasyonlar: Son aşamada ise kardiyoloji, göğüs hastalıkları, psikiyatri hekimleri tarafından verici adayı muayene edilmektedir.

 

 

Nakil Öncesi

Karaciğer vericisine yapılan tetkikler

1. Tüm kan ve idrar testleri
2. Tümör markerleri (belirleyicileri)
3. Karaciğer testleri
4. Pıhtılaşmaya eğilim yaratan genetik durumların taranması
5. Viral hepatit testleri
6. Bulaşıcı hastalık testleri
7. Akciğer grafisi
8. Kalp grafisi,gerekirse ekokardiografi
9. Karaciğer hacmi için volümetrik tomografi
10. Safra yolları için magnetik rezonans kolanjiografi

Kimler Verici Olamaz

• ABO kan grubunun uygunsuzluğu,
• 60>yaş <18 olması,
• gönüllülük olmaması,
• aşırı kiloluluk,
• psikiyatrik bozukluk,
• alkolizm ve madde bağımlılığı,
• kanser varlığı,
• kronik hepatit (viral, otoimmun, metabolik, kriptojenik),
• AIDS,
• kalp ve akciğer  hastalığı,
• diabet
• nörolojik hastalıklar,
• kanama bozuklukları (homozıgot faktör V leiden veya protrombin gen mutasyonu mutasyonu, protein C/protein S eksikliği, antifosfolipid sendrom),
• karaciğer biyopsisinde yağlanma olması, tedaviye rağmen
• karaciğer volümünün yetersizliği,
• gebelik

 

 

Karaciğer nakli yapılabilmesi için gerekli ilk şart kan grubu uyumudur. Aşağıdaki tablo durumu özetlemektedir

Hastanın kan grubu	Kimden karaciğer alabilir ?
0	0
A	A,0
B	B,0
AB	O, A, B, AB

 

 

Karaciğer alıcı hazırlığı:

Karaciğer nakli bebek yaştan 70’li yaşlara kadar herhangi yaştaki bir hastaya yapılabilir. Literatürde nakil yapılmış en yaşlı hasta 75 yaşındadır. Burada önemli olan hastanın gerçek yaşından çok, yandaş hastalık hali olup olmadığı ve biyolojik yaşıdır. Hasta başvurduktan sonra öncelikle hastanın nakil operasyonuna uygun olup olmadığı ve nakili kaldırıp kaldıramayacağının araştırılması yapılır. İlk önce hastalığının şiddeti ölçülmelidir. Hastalık şiddeti ölçümünde kullandığımız 2 temel skorlama sistemi vardır.

1.MELD skoru: Hastanın kan tahlillerinde istenilen sodyum, bilurubin, İNR, kreatinin sonuçları MELD uygulamasında gerekli boşluklara girildiğinde bilgisayar sonucu verir. Logaritmik bir hesaplamadır. Sağlıklı bir insanda bu skor 6 dır. 15 ve üzeri olduğunda sağlık bakanlığı kadavradan organ bekleme listesine eklenmesine izin vermektedir. Canlı vericisi olan hastalarda MELD skoru daha düşükse de nakil yapılabilmektedir.

2.Child skoru: Hastanın kan tahlillerinde bakılan bilirubin, albümin, İNR değerinin yanısıra hastanın karnında asid sıvısı dediğimiz su birikiminin olup olmadığı ve varsa derecesi, hastanın şuur bulanıklığının olup olmadığı ve varsa derecesi göz önüne alınarak yapılan bir evrelemedir.

Child A,B,C şeklinde 3 derecesi vardır. Child A erken siroz Child C ise geç evredir.

Hastadan öncelikle kan biyokimyası istenilir. Burda hastalığın şiddeti MELD ve Child olarak hesaplanılır ve nakile ihtiyaç duyulup duyulmadığı kararı verilir. Nakile ihtiyaç varsa hastanın karaciğerinin BT yada MR da nasıl göründüğüne bakılır. Burda kritik nokta nakilin gerçekleştirilmesine olanak veren karaciğere giren ana damar olan portal venin açık olup olmadığıdır. Portal ven ileri derecede tromboze olmuş (pıhtı ile kapanmış) ise nakil imkansız hale gelebilir.

Karın BT ve BT anjiyografi özellikle anatomik oryantasyon nedeniyle cerrahi ekibin daha çok tercih nedenidir. Bu işlem sırasında karaciğerin ne derecede sirotik olduğu, büyümüş mü küçülmüş mü olduğu, damarların açık olup olmadığı, venöz shuntların gelişip gelişmediği değerlendirilmektedir. Hepatosellüler karsinom taraması açısından magnetik rezonans görüntüleme (MRG), BT’ye göre daha duyarlı olup avantaj sağlamaktadır.

BT veya MR da da nakile uygun bulunan hastanın nakili kaldırıp kaldıramayacağını araştırmak için gerekli konsültasyonlar yapılır.

Konsültasyonlar

Kardiyoloji Konsültasyonu: Sirotik hastalarda kardiyak değerlendirme hem hastanın operasyon için uygun olup olmadığı açısından hem de transplantasyon sonrası sağ kalımı belirleme açısından oldukça önemlidir. Tercihen transplantasyon ekibiyle çalışan deneyimli bir kardiyolog ile çalışılmalıdır. Tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapılarak sistolik ve diyastolik fonksiyonlar, duvar hareket bozukluğu olup olmadığı ve özellikle sağ kalım üzerine etkili olan sistolik pulmoner arter basıncı ölçümü ve kalp kapak fonksiyonları ayrıntılı olarak bakılmalıdır. 50 yaş üzeri olmak, ailede koroner arter hastalığı öyküsünün bulunması, sigara içmek, transplantasyon öncesi diyabet veya insülin direnci, hiperlipidemi, hipertansiyon, metabolik sendrom, alkole bağlı karaciğer sirozu varlığı koroner arter hastalığı için risk faktörleridir. Bu hastalarda koroner anjiografi gerekebilmektedir.

Sirotik hastalar genelde düşkün olduklarından efor testi yapılamamaktadır. Bu nedenle de tarama amaçlı, merkezin olanaklarına göre, girişimsel olmayan yöntemlerden dobutamin stres ekokardiyografi veya dipiridamollü talyum sintigrafisi tercih edilebilir.

Göğüs hastalıkları konsültasyonu: Anamnez ve fizik muayene sonrasında hastalara akciğer grafisi, parmak ucunda pulse oksimetri ile saturasyon bakılması ve solunum fonksiyon testleri rutin olarak yapılmalıdır. Gerekli hastalarda akciğer tomografisi çekilmelidir.

Böbrek fonksiyonlarının durumu: Böbrek işlevleri, hem sirotik hastanın bekleme dönemindeki sağ kalımını hem de transplantasyon sonrası sağ kalımı belirlemektedir . Karaciğer sirozunun bilinen en ciddi komplikasyonlarından birisi de hepatorenal sendrom (HRS)’ dur. HRS varlığında hastaya terlipressin ve albumin infüzyonu başlanmalı ve kreatinin değerleri nakil öncesi düşürülmeye çalışılmalıdır.

Gastroenterolojik değerlendirme: Hastaların özefagus varisi açısından endoskopisi gerekli hastalarda da kolonoskopi yapılmaktadır. Hastada karın içinde su toplanması varsa bu sıvıdan örnek alıp incelenmesi, gerekli hastalarda diüretik (idrar atıcı) tedavinin ve serum elektrolitlerinin düzenlenmesi, hastaların primer hastalığına yönelik ilaçlar varsa (antiviral yada şelasyon yapıcı ilaçlar) bu ilaçların düzenlenmesi  ve hasta diabetik ise kan şekeri regülasyonu yapılması, hastada ansefalopati (bilinç bulanıklığı) varsa bunun tedavisi yapılmaktadır.

 

Hastaneye Gitmeye Hazırlanmak ve Hastaneye Yatış

Şayet, kadavra organ bekleme listesinde iseniz mutlaka 24 saat telefonunuza ulaşılabilir olmalıdır. Nakil merkezine gece gündüz çağrılabileceğinizi unutmayarak ulaşımınızı önceden planlamış olun. Yanınızda getireceğiniz bavulda ihtiyaç duyabileceğiniz şu malzemeler hazır olsun;

-Pijama

-Terlikler

-Temiz çamaşır ve çorap

-Diş fırçası, traş takımı

-Çatal, bıçak, bardak

-Kağıt havlu peçete

Hastaneye geldikten sonra kan ve idrar tahliliniz alınır, biokimya ve mikrobiyolojik kültüre gönderilir. Akciğer grafisi,  EKG çekildikten sonra anestezi hekimi ve ameliyatı yapacak cerrah tarafından son muayeneler yapılır.

 

AMELİYAT ve AMELİYAT SONRASI HASTANE SÜRECİ

Güncel gelişen teknoloji ile operasyonların başarı oranları yüksektir. Kadavradan karaciğer nakli genellikle 6-8 saat, canlı vericiden karaciğer nakli genellikle 8-10 saat sürmektedir. Canlı vericiden karaciğer naklinde 2 ayrı ekip ve her ekipte en az 2 cerrah 2 hemşire ve 1 anestezi uzmanı, 1 anestezi teknisyeni görev almaktadır. Canlı vericiden nakilde verici ve alıcı aynı anda ameliyathaneye alınmakta operasyonlar eş zamanlı yürütülmektedir. Gelişen cerrahi teknoloji neticesiyle verici operasyonlarında kan verilme ihtiyacı en fazla %1 oranındadır. Alıcı operasyonlarında ise siroz hastalığının kanamaya eğilimi arttırmış olması nedeniyle kan transfüzyonu zaman zaman gerekebilmektedir.

Operasyon sonrası dönemde verici yoğun bakımda 1 gece alıcı ise en az 1-2 gece kalmaktadır. Vericiler operasyon sonrası hemen solunum cihazından ayrılıp ertesi gün ağızdan sulu gıdalar almaya başlarlar. Herşey yolunda giderse vericinin taburcu olma süresi 5-8 gün, alıcının taburcu olma süresi ise 10-20 gündür. Yatış süresi vericilerde %1-2 alıcılarda %5-10 oranında uzayabilir. Gerek alıcıya gerek vericiye operasyon sırasında karın içinde biriken sıvıları dışarı almak için diren konulacak olup bu direnler 5-10 gün içinde çekilmektedir.

Alıcı hastalar ağızdan almaya başlar başlamaz kendilerine immunsupresif dediğimiz organ reddini önleyici ilaçlar, enfeksiyondan koruyan antibiyotik ve antiviraller, safra sulandırıcı, kan sulandırıcı, mide koruyucu gibi bir çok ilaç başlanır. Hastaların bir kısmında nakil sonrası kan şeker düzeyleri yükselebileceği için insülin uygulanması gerekebilir. Kullanılan bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaçlar kan düzeyleri ayarlanması gerektiğinden bunların alım saatleri son derece önemlidir ve hastalar bu ilaçları doğru kullanmayı öğrenene kadar taburcu edilmezler. Alıcı, taburcu sonrası tercihen ilk 1 ayını ameliyatın yapıldığı şehirde geçirmelidir. İlk 6 hafta haftada 2 kez, sonrasındaki 6 hafta haftada 1 kez, 3.aydan sonra 15 günde bir ve 6.aydan sonra ayda bir kez kan biyokimyası ve kullandığı bağışıklığı baskılayıcı ilacın kan düzeyi istenmektedir. Bir yılını dolduran ve sorunu olmayan hastalar artık ömür boyu 2-3 aylık takibe alınmaktadırlar

Taburcu sonrası verici ise 1 hafta sonra kan biokimyası alınarak kontrole çağrılmakta daha sonra ise 3. ve 6. Aylarda kan biokimyası kontrolü istenmektedir. Her hangi bir sorunu olmayan vericinin bundan sonra kontrolüne gerek olmamaktadır. Taburcu sonrası verici evde 1 hafta ıstırahat eder ve sonra ev dışına çıkmaya başlar. Genellikle vericiler operasyondan 1 ay sonra normal işlerine başlamakta ancak yara yerinde fıtık oluşmaması için 3-6 ay ağır kaldırmamaları istenmektedir. Verici kendisini yeteri kadar iyi hissetmeye başladığında, cinsel faaliyet sürdürülebilir.

 

Hastane sonrası hayat

Başarılı bir nakil sadece ameliyatın başarısı ile sağlanamaz. Karaciğer nakli ameliyat dışında da bir hayat şekli değişikliği gerektirir. İyileşmenin haftalar süren bir süreç olduğunu anlamak büyük önem taşır. Hem siz, hem de aileniz için, yeni yaşam biçimine alışmak biraz zaman alır; bir organ nakli ile yaşamak zaman gerektiren bir öğrenme sürecidir. Yaklaşık üç ay süren ilk hassas devrenin son bulmasıyla karaciğer transplantasyonlu hastaların çoğu eski ve hastalık öncesi yaşamlarına geri dönerler. Hastanın beslenmesine dikkat etmesi ve aşırı kilo alıp yeni karaciğeri yağlandırmaması gerekir. Ayrıca kullanılan ilaçların saatleri ve dozlarına çok dikkat edilmelidir.

• Antiseptik sabun kullanarak yara yerini temiz tutunuz. Eğer kızarıklık, şişlik ya da sıvı oluşumu görürseniz, hemen doktorunuzu haberdar ediniz.

• Ateş izlemi: Kendinizi ateşli hisseder, titremeniz olur ya  da  bir  rahatsızlık duyarsanız veya vücudunuzun herhangi bir  yerinde ağrı ya da acı hissederseniz ateşinizi kontrol ediniz. Bu  bir  enfeksiyonun ya  da  red sürecinin ilk  işareti  olabilir. Ateşiniz bir günden fazla süre 38 derecenin üstünde olursa,  hemen  transplantasyon ekibiniz ya da doktorunuzla temasa geçiniz. Doktorunuzun izni olmadan hiçbir ilaç kullanmayınız.
• Tansiyon ve nabız: Hemşireniz, kan basıncınızı ve nabzınızı nasıl ölçeceğinizi öğretecektir. Normal kan basıncınızı ve nabzınızı bilmeniz önemlidir. Böylece değerlerden bir farklılık görürseniz, bunu doktorunuza bildirebilirsiniz.

 

Temizlik ve hijyen

Nakil olmuş hastalar bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullandıkları için mikrop kapmaya daha yatkındırlar. Bu yüzden düzenli duş almalı, el ve vücud temizliğine özen gösterilmelidir. Evde grip olan bir kişi varsa kişinin maske takması istenmelidir. Temiz havada dışarıda yada çarşıda maske takılmasına gerek yoktur. Ancak grip sezonlarında toplu taşıtlara binildiğinde maske takılabilir.

Diş Bakımı

Karaciğer naklinizin gerçekleştirilmesinin üzerinden ne kadar süre geçmiş olursa olsun, herhangi bir diş operasyonun 24 saat önce başlayıp operasyondan 48 saat sonraya kadar antibiyotik almalısınız. Bu tür tedaviye profilaksi (önlem) denir ve hangi antibiyotiği almanız gerektiğini doktorunuz size söyleyecektir. Aspirin gibi bir kan sulandırıcı kullanıyor iseniz doktorunuza haber vererek işlemden 5 günce kesip tedavinin olduğu akşam hemen geri başlamalısınız.

 

 

Güneşe Çıkma

• Transplantasyon hastaları deri kanserine yakalanmada daha yüksek risk taşırlar. Sonuç olarak, aşağıdaki basit kuralları uygulayarak cildinizi daima güneşten korumalısınız:
• Güneş ışınlarının en kuvvetli olduğu gün ortası (saat 10’dan saat 15’ kadar) güneşinden kaçınınız. Mümkün oldukça gölgede oturmaya gayret ediniz.
• Güneşe maruz kalacaksanız mutlaka koruyucu krem sürünüz
• Dışarıda olduğunuz sürece ve güneş kremi sürmemiş olduğunuz zamanlarda, bir şapka, uzun kollu giyecek ve hafif bir pantolon giyiniz.

Perhiz ve beslenme

• Unutmayın ki nakil sonrası dönemde kullanacağınız kortizon ilacı iştah artışınıza, kan şekerinizin yükselmesine, vücudunuzun tuz ve su tutmasına neden olacaktır. Bu nedenle az şekerli ve az tuzlu besinleri almanız tavsiye edilir.

• Her gün yaklaşık iki litre sıvı almaya çalışın. Bu, böbrekleriniz için yararlıdır.
• Her zaman taze meyveleri ve sebzeleri yıkayın
• Mutlaka düzenli tartılın ve aşırı kilo almayın.

 

Egzersiz
Karaciğer naklinden sonra zinde kalmak çok önemlidir. Aşırı kilo almak karaciğerin yağlanmasına neden olur. Ameliyattan bir ay sonra yürüyüş ile egzersize başlanmalıdır. Kısa zamanda gücünüze tekrar kavuştuğunuzu fark edecek ve diğer egzersiz biçimlerini deneyebileceksiniz.. Kişinin sağlık durumu elverdiği sürece ameliyattan 6 ay sonra spor, yüzme, bisiklet gibi aktivitelerin yapılmasında hiçbir sakınca yoktur.

Araç kullanmak: Nakil sonrası ilk dört hafta içinde araba kullanmanız uygun olmaz.  Daha sonra kullanmaya başlayabilirsiniz.

Alkol: Karaciğer naklinden sonra hiçbir şekilde alkol tüketmemelisiniz.

Sigara Kullanımı: Sigara kullanmanız uygun değildir. Sigara tüm organlar için ciddi zararlı bir alışkanlıktır.

Oruç : Ameliyatla İlgili herhangi bir sorun oluşmazsa 6. aydan itibaren oruç tutabilirsiniz. Burda önemli olan kullandığınız ilaçların saatleridir. Yaz aylarında uzun oruç süreleri olduğu için doktorunuza danışmanız gerekmektedir.  İlaç saatleri ayarlanabilir ise tutmanızda sakınca olmaz.

Seyehat: Ülkenin yada dünyanın farklı yerlerine seyahat etmenizi engelleyecek hiçbir sebep yoktur. Herhangi bir tatile çıkmadan önce seyahat planlarınızı doktorunuzla tartışın. Bütün gezi boyunca yeterli olacak kadar ilaç almayı unutmayın.

Cinsel Faaliyet ve Üreme: Operasyondan birkaç ay sonra her şey yolunda gittiyse ve kendinizi yeteri kadar iyi hissettiğinizde cinsel faaliyetlerinize tekrar başlayabilirsiniz. Menapozda olmayan kadınlarda birkaç ay adet düzensizliği olabilir. Zamanla normale dönecektir. Karaciğer naklinden sonra bir çok aile çocuk sahibi olmuştur. Ancak en az 1 yıl hamile kalınmamalıdır. Hamilelik düşünülüyorsa mutlaka nakili yapan doktorunuzdan izin almalısınız. Çünkü nakil sonrasında kullandığınız bazı ilaçlar bebeğe zarar verebildiği için ilaçlarınızın yeniden düzenlenmesi gerekecektir.

Aşılar: Canlı yada atenüe aşılar olmamalısınız. Tetanoz yada ölü-inaktif aşıları olabilirsiniz. Bunun için mutlaka doktorunuza danışmalısınız.

Ev Hayvanları ve Bitkileri : Hayvanlara temas etmekte bir sakınca olmamakla beraber hayvanın temiz ve aşılı olması gereklidir. Hayvan dışkısı, salyası gibi virüs taşıyabilecek unsurlardan uzak durmalısınız. Çiftçilik yapan hastalar kendilerini çok yormadan, güneşte çok kalmadan ve tozlu ortamlarda çok fazla bulunmadan toprak ve bitki ile uğraşabilirler. İlk 1 yıl yoğun miktarda bağışıklık baskılandığı için bu temaslarda eldiven ve gerekirse maske kullanılması daha iyi olur.

Bağışıklığı Baskılayıcı İlaçlar

Bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar bağışıklık sisteminizin yanıtını zayıflatarak nakledilen karaciğerin  reddine engel olur. Ancak bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar sizi enfeksiyonlara karşı daha eğilimli kılarlar. Reddi engellemek ve enfeksiyona karşı yeterli savunmayı sürdürebilmek arasında dengeye ihtiyaç duyulur. Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar birkaç adettir ve bunlardan bir veya birkaçı size başlanılabilir. İlaçların bazılarının kan düzeyi ölçülmekte ve dozu buna göre düzenlenmektedir. İlk aylarda ilaç düzeyi yüksek tutulurken genellikle 1 yıldan sonra daha az ilaç kullanırsınız. Tüm bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar bazı yan etkilere neden olabilmektedir.

Bağışıklığı baskılayıcı (immunsupresif) ilaçlar transplantasyon ameliyatından sonra ömür boyu kullanılacaktır.  Çoğu insanın verilen tüm yan etkileri yaşamadıklarını ve zamanla dozunuzun azaltılarak daha az yan etki yaşayacağınızı unutmayınız.

Bazı bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar yaşam boyu kullanılırken  bazıları sadece red dönemlerini tedavi etmek amacıyla kullanılır. Bağışıklığı baskılayıcı ilaçların temel olanları şunlardır.

• Prednisolon (Deltacortril) 5 mg.tablet
• Tacrolimus (Prograf) 0.5 ve 1 mg. tablet
• Siklosporin (Sandimum-Neoral) 25 ve 100 mg kapsül
• Mychophenolate (Cellcept) 250 mg ve 500 mg tablet
• Evorolimus (Certican) 0.75 mg tablet

 

 

Kortikosteroidler (Prednisolon v.s)

Kortikosteroidler (kortizon) organ reddini önlemek için ömür boyu kullanılabildiği gibi uygun hastalarda sorun olmadığında ameliyatan sonraki 6 ay içinde kesilebilirler. Kısa süreli ve yüksek dozlarda ise rejeksiyon (red) tedavisinde kullanılırlar. Taburcu olurken 15-20 mg.(3-4) tablet şeklinde kullanılan deltacortril ilacı, aylar içersinde dozu azaltılır ve bazı hastalarda 1 tablet ile devam edilirken bazı hastalarda 6.ayda kesilir. Tabletleri öğünlerle birlikte alınız. Tabletleri, eğer günde bir kez alıyorsanız, sabahları kahvaltıda alınız. Kortikosteroidler genellikle siklosporin veya takrolimus ile kullanırlar.

Kortikosterodilerin en önemli yan etkileri; Kan şekeri ve tansiyonunda artış, ruhsal değişiklikler, kemik erimesi, yara iyileşmesinin bozulması, vücudun su tutması, enfeksiyonlara yatkınlıktır.

Tacrolimus (Prograf)

T-hücrelerinin (bir akyuvar türü) etkinliğini engelleyerek etki gösterirler .Tacrolimus 12 saat aralarla iki doz halinde alınmalıdır. Tacrolimus’un 1 ve 0,5 mg’lık tabletleri bulunur. Tacrolimus için kan düzeyi ölçüleceği zaman, kan önceki dozdan 12 saat sonra, yani tam bir sonraki hap alımından önce verilmelidir. Yani sabah 08:00 akşam 20:00 Tacrolimus alan bir hasta sabah 08:00’de ilacını almadan önce kanını verecektir.  Yanınızda ilacınızı getirmeyi unutmayınız ki, kan testini yaptırır yaptırmaz içebilirsiniz. Dozunuzu kilonuza, kan düzeyinize, tıbbi durumunuza, laboratuar test sonuçları ve herhangi bir yan etkinin varlığına göre hesaplanacaktır.

Takrolimus, böbrek fonksiyonu bozuklukları, yüksek kan basıncı, uyku bozuklukları, yüksek kan şekeri düzeyleri, eller ve ayaklarda uyuşukluk ve karıncalanma ve ellerde titremeye (tremor) neden olabilir. Takrolimus, sıkça kullanılan bazı ilaçlarla etkileşime girebilir. Yeni bir ilaç almadan mutlaka doktorunuza veya nakil ekibine danışınız.

Dozaj azaltıldığında, bu yan etkilerin birçoğu önlenebilir veya azaltılabilir. Bu yan etkilerin tamamını veya birçoğunu yaşamayabilirsiniz. Kullandığınız doz zamanla azaltıldığında, yaşadığınız yan etkiler de olasılıkla azalacaktır.

 

Siklosporin (Sandimum-Neoral)

T-hücrelerinin (bir akyuvar türü) etkinliğini engelleyerek etki gösterirler; Siklosporin genelde kortikosteroidler ve diğer ilaçlar ile kombinasyon  içinde ağız yoluyla verilir.Siklosporinin tercih edilen formu ağızdan alınan preparatıdır. Siklosporin düzenli olarak 12 saatte bir alınmalıdır. Siklosporinin kan  düzeyi ölçümü  etkilerinin değerlendirilmesi için  son  derece  önemlidir. Siklosporin yüksek doz alındığında böbreklere ciddi hasar verebilir , ellerde uyuşma ve titreme yapabilir. Düşük doz alındığında ise organın reddine sebep olabilir. Siklosporinin kan düzeyinin ölçülebilmesi için 2 ayrı yol vardır. Doktorunuz size saat kaçta kan tahlili vermeniz gerektiğini söyleyecektir. Birinci yöntem de sabah dozu alınmadan kan düzeyi ölçümü yapılır diğer yöntemde ise sabah dozu alındıktan 2 saat sonra kan düzeyi örneği alınır. Bu zamanlama içerisinde 15 dk’yı geçen zaman hatası yapılmamasına dikkat edilmesi gerekmektedir. Dozunuz kilonuza, kan düzeyinize, tıbbi durumunuza, laboratuar test sonuçlarına ve herhangi bir yan etkinin varlığına göre hesaplanacaktır.

Siklosporinin başlıca yan etkileri şunlardır; Yüksek tansiyon, böbrek toksisitesi, dişeti kalınlaşması, kıllanmada artış, el titremesi (Tremor)

 

Mychophenolate (Cellcept)

DNA sentezindeki bir enzimi inhibe ederek hücrelerin çoğalmasını önleme özelliğine sahiptir. Bağışıklık sistemi aktivasyonu için yeni lenfositlerin gelişmesinin önlenmesiyle etkili olur. Mychophenolate’ın  en önemli yan etkisi mide- bağırsak sisteminde bulantı , kusma,ishal, peptid ülser gelişmesi olur. Ayrıca kemik iliği baskılanmasına bağlı olarak lenfositlerle birlikte eritrosit ve trombositlerin de aşırı derecede düşmesine sebep olabilir. Mychophenolate serum düzeyleri son derece düzenli seyrettiği için  kan düzeylerine bakılmadan kullanılan bir  ajandır. Yetişkinlerde sabah-akşam 500  mg-1000  mg  kullanılır. Mychophenolate genellikle Tacrolimus veya Siklosporin gibi ilaçlarla bazı dönemlerde kombine olarak kullanılır. Özellikle akut rejeksiyon (red) gösteren yada rejeksiyona eğilimli hastalarda başlanmaktadır.

Evorolimus (Certican)

Her bir tablet 0.75 mg everolimus içerir. Certican tabletler, 60 tablet içeren blister ambalajlarda sunulmaktadır.. Certican, karaciğer nakli olan hastalarda organ reddinin profilaksisi için endikedir. Karaciğer naklinde certican , takrolimus ve kortikosteroidlerle kombinasyon halinde kullanılabileceği gibi tek ilaç olarak da kullanılabilmektedir. Karaciğer transplantasyonu popülasyonu için ilk doz nakilden yaklaşık 4 hafta sonra uygulanmak üzere, günde iki kez 0.75 mg’lık doz önerilmektedir. Karaciğer nakli olan hastalarda, böbrek yan etkisinin en aza indirgenmesi için takrolimus maruziyeti azaltılmalıdır. Kandaki takrolimus çukur düzeyleri (C0) için 3-5 ng/ml’nin hedeflenmesi temelinde, Certican ile kombinasyon halinde doz uygulamasına başlandıktan sonra yaklaşık 1 haftadan itibaren takrolimus dozu azaltılmalıdır. Certican yalnızca oral kullanım içindir. Günlük Certican dozu, 2 defada ve her zaman için aç ya da tok karnına, ağızdan verilmelidir. Kan testleri, doktorun ilaçlarınızın düzeyini ölçmesine (everolimus, siklosporin, takrolimus), böbrek aktivitenizi ve kanınızdaki şeker ve kolesterol düzeylerini kontrol etmesine olanak sağlar. İdrar numunesindeki proteinlerin ölçülmesi de doktorunuzun böbrek aktivitesini değerlendirmesine yardımcı olur. Certicanın bazı önemli yan etkileri şunlardır;

-Hiperlipidemi (kolesterol ve trigliserid artışı)
-Anjiyoödem (bacakta veya karında sıvı toplanması-şişme)
-Proteinüri  (idrarda protein kaçağı)
-Yara iyileşmesinin bozulması

-Kan tablosunda bozulma (lokopeni, trombositopeni)

-Ağız içi aftlar

– Akciğerlerde/göğüs boşluğunda sıvı birikimi

-Dokularda sıvı birikimi (ödem)

– Ameliyat yerinde fıtık

 

Ameliyat sonrası komplikasyonlar

A.Erken dönemde gelişebilen sorunlar

1.Primer non-fonksiyon: Nakil edilen karaciğerin çalışmaması durumudur. Canlı vericili karaciğer naklinde primer non-fonksiyon insidansı: %0.13. Bu durum kadavradan yapılan nakillerde biraz daha yüksek oranda karşımıza çıkar. Tek tedavi yöntemi yeni bir nakildir.

2.Small-for-size sendromu: Genellikle canlı vericili nakilden sonra görülebilen bu durum alıcının kilosuna oranla nakil edilen karaciğerin hacminin sınırda kalması sonucu gelişir. Bu hastalarda, bozulmuş pıhtılaşma, sarılık ve asid sıvısı birikimi olur. Tedavisi destek tedavi olup genellikle ilaçlarla yada dalak arterinin radyolojik yöntemle kapatılmasıyla sorun çözülürsede nadiren yeni bir nakile ihtiyaç duyulabilir.

3.Venöz drenaj problemi: Karaciğere gelen kanın kalbe doğru boşalmasında sorun vardır. Genellikle teknik olarak hepatik ven anastomozunun darlığı veya anastomozda kıvrılma neticesi olur. Karaciğer şişer ve tam işlev yapmaz. Tedavisi genellikle radyolojik olarak stent konulmasıyla sağlanır.

4.Hepatik arter trombozu: Eskiden %15 civarında olan bu sorun artık %1-2 düzeylerine gerilemiştir. Tedavisi genellikle yeni bir nakildir.

5.Portal ven trombozu: Karaciğere kanı getiren damarın tıkanması olup %3-5 düzeylerinde gözlenir. Ameliyata tekrar alınıp pıhtının alınmasına yada ilaçlarla eritilmesine çalışılır. Başarılı olunamazsa yeni bir nakil gerekebilir.

6.Akut  ve kronik rejeksiyon (nakil edilen organın vücud tarafından reddi) : Transplantasyon  ameliyatı sonrası ilk haftalar birçok hasta en az bir bazen iki kez akut red atağı geçirirler. Bazı hastalar ise hiç geçirmezler. İlk başta hiçbir fiziksel red bulgusu olmayabilir; fakat, açıklanamayan hafif bir ateş ya da genel bir halsizlik gibi genel iyi olma hissinde küçük bir değişiklik fark edebilirsiniz.  Aşağıdaki red bulgularının da bilincinde olmalısınız:

*    Yorgunluk, halsizlik

*    Karın ağrısı ya da hassasiyet

*    Koyu sarı idrar/ açık renkli dışkı

*    Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar

Akut Rejeksiyon Tedavisi

Redden şüphelendiğinde, bu genellikle bir karaciğer biyopsisiyle doğrulanır. Orta ya da ağır bir reddiniz var ise üç ardışık gün boyunca yüksek doz kortizon tedavisi başlanır.(pulse steroid). Neyseki artık güçlü immunsupresif ilaçlarla bu sorunla kolayca baş edilebilmektedir.

Kronik Rejeksiyon: Daha ciddi bir durum olup daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Neyseki görülme oranı %1 civarındadır. Bu durumda tüm immunsupresif ilaçlar en yüksek doza çıkılsada kesin tedavi yeni bir karaciğer naklidir.

 

7.Safra kaçağı ve safra yolu darlığı: Safra yollarına ait problemler karaciğer nakil sonrası %20-30 gibi sık oranlarda gelişebilmektedir. Sorunların çoğu safra yolu darlıkları olup nakilin genellikle ilk 2 yılı içinde görülmektedirler. Tedavisinde öncelikle endoskopik stent yada radyolojik perkütan stent konulması ile darlık aşılmaya çalışılmakta ve bu işlemler 3-6 seansa kadar tekrarlanabilmektedir. Yeterli tedavi sağlanamayan hastalarda son çare olarak cerrahi yapılmaktadır.

8.Enfeksiyonlar: Nakil sonrası erken dönemde hasta taburcu olmadan gelişen en sık enfeksiyonlar arasında; solunum yolu ve akciğer enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, yara yeri enfeksiyonları, karın içi enfeksiyonlar sayılabilirse de tedavileri antibiyotik tedavisidir. Hastalardan kültürler alınır ve kültür sonuçlarına göre tedavi başlanır.

9.CMV enfeksiyonu: Genellikle nakil sonrası hasta taburcu olduktan sonra 1 ay ile 6 ay arasında gözlenir. Karaciğer testlerinde yükselme, kan tablosunda bozulma, bazen ateş, ishal ile karşımıza çıkabilir. Bu durumda hastanın birkaç ay süreli antiviral ilaç kullanması gerekir.

1. Geç dönemde gelişebilen sorunlar:

Karaciğer nakli sonrası uzun dönemde neler takip edilmelidir?

• Obesite, Hiperlipidemi
• Kardiovasküler hastalık
• Diabet
• Böbrek yetmezliği
• Osteoporoz (kemik erimesi)
• Sekonder malignensi (immunsupresif ilaçlara bağlı gelişen ikincil tümörler)
• Primer hastalık nüksünün takibi
• Kan tablosu bozukluğu
• CMV enfeksiyonu

Obezite

• ilk 2 yıl içinde %40 sıklıkla görlür.
• Sebepleri ; Steroid kullanımı,İmmunosupresif tedaviye bağlı iştah artması,İyi hissetmedir.
• Tedavide diyet egzersiz ve bazen ilaç tedavisi gerekebilir.

Kardiovasküler hastalık

• Artmış periferal arter hastalık riski
• Kardiak bozukluklar
• Hipertansiyon

Tedavide: Risk faktörlerinin düzeltilmesi,Sigara bırakılması,Yüksek riskli hastaların taranması, yüksek tansiyon için ilaç başlanması

 

Nakil sonrası diabet

 

Sıklıkla gözlenir. %35-45 oranlarında gelişir. Nakil sonrası genelde bazı hastalar insulin ile taburcu edilirler. 6.aya kadar bir çok hastada insulin kesilebilmektedir. Diabet gelişiminde risk faktörleri olarak

 

• • Kortizon ,tacrolimus gibi bağışıklığı baskılayıcı ilaçların yan etkileri
  • Çok sayıda steroid dirençli rejeksiyon
  • Nakil öncesi diyabet varlığı
  • HCV enfeksiyonlu hastalar sayılabilmektedir.

Kronik böbrek hastalığı

Kullanılan immunsupresif ilaçların yan etkilerine bağlı 5 yılda ortaya çıkma riski %20 civarındadır. Risk faktörleri arasında; nakil öncesi böbrek fonksiyonlarının bozuk olması, immunsupresif ilaçlar, hipertansiyon sayılabilir. Bazı hastalarda siklosporin (neoral) ve takrolimus (prograf) tedavileri anormal böbrek fonksiyonlarına sebep olabilir. Böbrek fonksiyonlarında bir kötüleşme üre ve kreatin düzeyleri ile kolayca ölçülebilir. Bu yan etkiler çoğu zaman dozla ilişkilidir ve genellikle doz azaltıldığında kontrol altına alınır.

Artmış ikincil kanser gelişim riski

Tüm bağışıklığı  baskılayıcı ilaçlar, kanser oluşma riskini hafifçe arttırabilirler, özellikle B-hücre (bir tür beyaz küre) lenfoması. Bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanan herkes için kanser ortaya çıkma olasılığı mevcuttur ama bu risk küçüktür. (%3’ten küçük) Transplantasyon hastalarında deri kanserinin ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Bu yüzden kendinizi güneşten koruyacak önlemler almalısınız.

Kan tablosunda bozulmalar

Kullanılan ilaçlara ve altta yatan hastalığa bağlı olarak anemi, lökosit ve trombosit sayısında azalmalar görülebilmektedir.