Karaciğer Sirozu

KARACİĞER SİROZU VE KOMPLİKASYONLARI

Karaciğer sirozu, dünyanın pek çok bölgesinde ve ülkemizde en önemli ölüm nedenlerinden birisidir. Sebep Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’ da çoğunlukla alkol tüketiminin fazla olması iken dünyanın diğer birçok bölgesinde ise önemli bir toplum sağlığı problemi olan viral hepatitlerdir. Ülkemizde karaciğer sirozunun başlıca nedeni viral hepatitlerdir.

TANIM VE SINIFLAMA

Siroz, kronik, diffüz ve ilerleyici bir karaciğer iltihabıdır. Karaciğerin uzun süreli inflamatuar, toksik, metabolik ve konjestif çeşitli lezyonlara yanıtını oluşturan fibröz doku ve aşırı hücre çoğalmasının geri dönüşümsüz bir sonucudur. Sirozda, normal doku yapısı, yerini aşırı çoğalmış karaciğer hücre odalarından oluşan nodüller (yumrular) ve onu çevreleyen fibröz doku bantlarına bırakmıştır. Sirozun temel unsurları, fibröz doku artışı ve rejenerasyon nodülleridir (hücrelerin aşırı çoğalıp yumrular oluşturması) . Sadece bağ dokusu artışı ( konjenital hepatik fibroz ) veya sadece rejenerasyon nodüllerinin bulunması ( nodüler rejeneratif hiperplazi ) tanımlama için yeterli değildir. Klinikte, hepatosellüler yetersizlik (karaciğer yetmezliği) ve portal hipertansiyon (karaciğerin ana toplar damarına bağlanan tüm damar sistemlerinde genişleme ve dalakta büyüme) bulguları ile seyreden, öldürücü bir hastalıktır.

• MORFOLOJİK

1- Makronodüler: Değişik çaptaki nodül (yumru) ve septalarla (fibroz dokudan oluşan ince, dokuları birbirinden ayıran bantlar) karakterize olup 1 cm’ den büyük nodüllerdir. Septumlar genellikle kalındır. Postnekrotik siroz ( kronik viral hepatit ) bu gruba girer.

2- Mikronodüler: 1 cm’ den küçük, eşit çaptaki ufak nodüllerin arasında muntazam görünümlü, ince septumlar ile karakterizedir. Alkolik siroz bu gruba girer.

3- Karışık : Sirotik karaciğerlerin büyük kısmı bu gruba girer, makro ve mikronodüler tipin özellikleri birlikte gözlenir.

• FONKSİYONEL
  • Aktif
  • İnaktif

• KLİNİK EVREYE GÖRE
  • Kompanze (Hafif seyirli)
  • Dekompanze (Ağır seyirli)

ETİOLOJİ (SİROZ NEDENLERİ)

Ülkemizde en önemli sebep kronik viral hepatit B ve C olup alkolik ve biliyer (safra sistemindeki bozukluklara bağlı) hastalıklarda onu izlemektedir.

• Kronik hepatitler
  • Viral hepatitler ( B, C, D)
  • Otoimmun (bağışıklık sisteminin sorunlarına bağlı) hepatitler
• Alkol
• Biliyer (safra sistemindeki bozukluklara bağlı) hastalıklar
  • Primer biliyer siroz
  • Primer sklerozan kolanjit
  • Sekonder biliyer siroz ( safra kanal darlıkları, safra kanal tümörleri, biliyer atrezi )

 

• Kalıtsal metabolik hastalıklar
  • Hemokromatozis
  • Wilson Hastalığı
  • Alfa-1 antitiripsin eksikliği
  • Kistik fibrozis
  • Glikojen depo hastalıkları
  • Galaktezomi
  • Herediter tirozinemi
  • Herediter fruktoz intoleransı
  • Herediter hemorajik telenjiektazi
  • Porfirya
  • Byler’ s Hastalığı
  • Abetalipoproteinemi

 

• Damarsal nedenler-Venöz çıkış obstrüksiyonu (tıkanması)
  • Venooklüzif hastalık
  • Budd- Chiari Sendromu

 

• İlaç ve toksinler

 

7- Diğer sebepler

a- Sifilis

b- Sarkoidoz

 

8- Otoimmun kronik aktif hepatit

 

• Kriptojenik ( idiyopatik ) : Nedeni bilinmeyen sirozlar

 

10- Karaciğer yağlanması

 

 

PATOLOJİ

 

Sirozun karakteristik bulgusu, artmış olan bağ dokusu sonucu karaciğerin makroskopik görünüşü, histolojik yapısı ve dolaşımının bozulmasıdır. Sonuçta normal parankimal yapı fibröz septumlar ile çevrili nodüler (yumru) yapıya dönüşür ve hepatosit (karaciğer hücre) dizileri bu nodüller içinde adacıklar şeklinde kalır. Siroz yaygın bir karaciğer hastalığı olmakla birlikte nodüller bir birinin aynısı değildir. Erken dönemde yağlanma, iltihap ve ödem nedeniyle karaciğer büyüyebilir ve ağırlığı artabilir. Geç dönemde ise akut inflamatuar reaksiyonun kaybolması ve fibröz dokunun artıp, karaciğerin büzüşmesi ile karaciğer hem ağırlık hem de boyut olarak küçülür. Ara safhalarda ise daha çok sağ lob (sağ bölüm) küçülürken sol ve kaudat lob (bölüm) büyük kalabilir ve yüzeyi nodüler nedeni ile düzensiz bir şekil alır.

 

 

 

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

 

Karaciğer sirozu her yaşta görülen ciddi bir hastalıktır. Erkeklerde biraz daha sık görülür. Hastalığın kompanse (hafif seyirli) ve dekompanse (ağır seyirli) olmak üzere iki dönemi vardır. Sinsi seyirli bir hastalık oluşu nedeniyle, vakaların ancak % 25-30’ u kompanse dönemde tanınır. Komplikasyonlar oluştuğu zaman, özellikle hepatosellüler işlev bozukluğu (karaciğer yetmezliği) gösteren bulgular çıktığında klinik tablo dekompanse siroz olarak adlandırılır. Siroza yol açan hastalık, birincil olarak hepatositleri (karaciğer hücrelerini) etkilediğinde, aşırı alkol tüketiminde olduğu gibi klinik tabloda karaciğer işlev bozukluğunu yansıtan deliller ön planda olur. Birincil ya da ikincil biliyer siroz örneğinde olduğu gibi, eğer daha çok biliyer sistem etkilenmişse, kolestazın (safra akışkanlığının yavaşlaması-sarılık) klinik bulguları belirgindir ve karaciğer işlevi, hastalığın geç dönemine kadar iyi korunmuştur. Kolaylık sağlamak amacıyla sirozun başlıca klinik ve laboratuar özelliklerini dört kategoride toplamak uygundur.

 

a- Karaciğer büyüklüğü ve kıvamı: Hepatomegali (karaciğer büyümesi) veya küçük atrofik karaciğer Orta- sert kıvamda. Karaciğerin boyutları, altında yatan patolojik olaylara bağlıdır. B ya da C tipi hepatite bağlı sirozun son döneminde karaciğer sıklıkla küçük ve atrofiktir. Alkolik sirozda, yağ artışı belirgin, büyük bir karaciğere yol açar.

 

Karaciğer işlev bozukluğuna bağlı özellikler: Toksinleri ve metabolitleri temizleyememesine bağlı olarak gelişir. Safra kanalının tam tıkanıklığı olmaksızın belirgin sarılık sıklıkla ilerlemiş karaciğer işlev bozukluğunun göstergesi olup, kötü prognozu yansıtan bir bulgudur. Protein yapımının bozulması albumin düşüklüğü ve protrombin zamanı uzamasına  yol açar.

 

• Portal hipertansiyona bağlı özellikler:

 

PORTAL HİPERTANSİYON (karaciğerin ana toplar damarına bağlanan tüm damar sistemlerinde genişleme ve dalakta büyüme)

 

• Splenomegali (dalak büyümesi): anemi, trombosit ve lokosit sayısında düşme
• Asit (karında sıvı toplanması nedeniyle aşırı şişme)
• Caput medusa (karında genişlemiş kılcal damarlar)
• Varis kanaması (yemek borusundan damar kanamaları)

 

• Siroza yol açan temeldeki hastalığa bağlı özellikler:

CREST Sendromu: Kanda antimitokondriyal antikor saptanması ( Primer biliyer sirozda görülür )

Kayser – Fleischer halkaları (göz muayenesinde): Düşük serüloplazmin ( Wilson Hastalığında görülür )

 

 

 

d- sirozun bulguları; semptomlar ve fizik muayene bulguları olarak da sınıflandırılabilir.

 

KARACİĞER SİROZUNDA SEMPTOMLAR

(Bu şikayetlerin hepsi yada bir kısmı bulunabilir)

 

Hafif ateş

Bulantı ve kusma

Ödem

Spontan burun veya dişeti kanamsı

Ekimozlar

İştahsızlık

Kas krampları

Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük

Kaşıntı

Memelerde büyüme ( erkeklerde, jinekomasti )

Kıllarda azalma ve dağılımında bozukluk

Cinsel davranış değişiklikleri ve libidoda azalma, impotans

Kilo kaybı veya artışı

Tansiyon düşüklüğü

 

 

 

 

KARACİĞER SİROZUNDA FİZİK BULGULAR

(Bu şikayetlerin hepsi yada bir kısmı bulunabilir)

 

 

• Dudak çevresinde çatlak
• Dilde atrofi
• Solukluk
• Parotis bezi büyüklüğü
• Ekimoz-(deride morarma, kızarıklık)
• İkter (sarılık)
• Kaslarda erime
• Spider anjioma
• Palmar eritem (avuç içi parmaklarda kızarma)
• Beyaz tırnak
• Çomak parmak
• Erkeklerde jinekomasti (memelerde büyüme)
• Testislerde küçülme
• Ödem- asit (karında sıvı toplanması)
• Siyanoz (morarma)
• Ciltte pigmentasyon
• Splenomegali (dalak büyümesi)
• Göbek ve karın fıtıkları
• Peptik ülserler, özellikle duodenal ülserler
• Safra taşları
• Bakteriyal enfeksiyonlar ( başlıca idrar, solunum sistemi ve asit enfeksiyonları )
• Hepatik ensefalopati bulguları (bilinç bulanıklığı): Kan amonyağının yükselmesine bağlı olur
• Fetor hepatikus (ağızda amonyak yüksekliğine bağlı oluşan kötü koku)

 

 

TANI

 

Fizik muayene ile karaciğer sirozu düşünülen vakalarda laboratuar bulguları  ve görüntüleme yöntemleri tanıyı destekler. İdrarda ürobilinojen ve bilirubin araştırılmalıdır. Hipersplenizmli vakalarda anemi, lökopeni ve trombositopeni önemli bulgulardır. Hipokrom mikrositer anemi sıktır, makrositer anemilere de rastlanabilir. Karaciğerin sentez fonksiyonunu yansıtan serum proteinleri ve protrombin zamanına da bakılmalıdır. Bu amaçla protein elektroforezinden yararlanılır. Hipoalbuminemi ve hipergammaglobulinemi tipik bulgulardır. Yaklaşık 1 olan albumin / globulin oranı ters döner. Karaciğerdeki kupffer hücrelerinin antijenleri yakalama ve yıkma fonksiyonları bozulduğu için, antijenler sistemik dolaşıma geçer ve antikor yapımını uyarırlar. Normalde faktör 8 dışında tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentez edilirler. Karaciğerde yetmezlik nedeniyle yapımları azalan bu proteinler laboratuar olarak basitçe protrombin zamanında uzama ( bu uzama K vitamini tedavisine cevap vermez ) ve aktivitesinde azalma ile saptanırlar. Bu iki basit test karaciğerin sentez (yapım) fonksiyonlarını gösteren çok değerli parametrelerdir. Hastalık evresine, etiyolojisine, sirozun aktif olup olmamasına ve gelişen bazı komplikasyonlara bağlı olarak biyokimyasal parametreler değişiklikler gösterir. Serum aminotransferaz yükselmeleri aktivite delili olarak değerlendirilebilir. Serum bilurubinlerinin artması, karaciğer hastalığının prognozunun bir indeksi olabilir. Yine, karaciğer sirozunun etiyolojisinin değerlendirilmesi açısından viral hepatit işaretleyicileri, serum bakır, seroluplazmin, ferritin ve otoantikorlar gibi çeşitli serolojik ve immunolojik araştırmalar ayrıca yapılabilir.

Görüntüleme yöntemleri içinde ultrasonografi, heryerde uygulanabilen ucuz ve noninvazif olması nedeni ile ilk seçenek olarak tercih edilir. Ultrasonografik olarak karaciğerin sınırlarında düzensizlik, doku yapısında farklılaşma, portal damar sisteminde genişleme, splenomegali (dalak büyümesi) ve asit (karında sıvı birikimi) görülür. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, USG de saptanamayan veya karakterize edilemeyen patoloji ve lezyonları değerlendirmek için tercih edilir.

Karaciğer siroz tanısından şüphe edildiğinde, kesinleştimek amacıyla, karaciğer iğne biyopsisinden yararlanılabilir.

 

PROGNOZ

 

Karaciğer sirozu ciddi ve öldürücü bir hastalıktır. Genel olarak dekompanse sirozda ( asit, sarılık ve hematemez-kanlı kusması olan ) tanı konulduktan sonra 3 yıllık sağkalım % 15 ve 5 yıllık sağkalım % 7 ile % 10 arasındadır. Kompanse sirozlu hastalarda dekompansasyon oranı yılda yaklaşık % 10 civarındadır. Hastalarda prognozu belirlemede kullanılan en önemli objektif parametre karaciğer yetmezliğinin derecesini gösteren Child – Pugh sınıflamasıdır. Child-Pugh evresi hastanın prognozu ile korelasyon gösterir ve klinik olarak çok sık kullanılır.

 

CHİLD- PUGH SINIFLAMASI

 

                                                                       skorlama

                                                              

                                                       1                             2                                3

 

 

Bilinç bulanıklığı                       yok                         hafif                          ileri

 

Asit                                              yok                         orta                          yaygın

 

Total.bilurubin                          < 2                          2-3                             > 3

 

Albumin                                    > 3,5                       2,8- 3.5                      < 2,8

 

Protrombin zamanı                  < 14                         15-17                          > 17

Child A: skor 5-7, Child B: skor 7-9, Child C: skor: > 9

Ek olarak spontan bakteriyal peritonit (karında toplanan asid sıvısının enfeksiyonu) geçirmiş bir hastada, bir yıl yaşama oranı % 30- 45 arasında değişir.

TEDAVİ

Siroz tanısı almış kişilerde tedavide amaç, sirozun dekompanse safhaya ilerlemesine engel olmak veya bu geçiş süresini uzatmak, dekompanse ise karaciğer yetmezliği bulgularının ortadan kalkmasını sağlamak, fibrozisi azaltmak ve hepatocelllüler karsinom (karaciğer tümörü) gelişimini önlemek, karaciğer nakli öncesinde viral sebeplere bağlı dekompanse sirozlularda viral yükü azaltmaktır. Yapılacak en akıllı tedavi siroz oluşmadan önceki evrede tedaviye başlamak ve hastalığı kontrol altına almaya çalışmaktır. Karaciğer sirozunda tedavi büyük ölçüde semptomatik ve komplikasyonlara yöneliktir. 1980’li yılların başlarından itibaren son dönem karaciğer hastalığının tedavisinde ana yöntem karaciğer nakli olmuştur.

 

Tedavi Prensipleri: Günümüzde genel olarak karaciğer sirozunun geri dönüşsüz bir durum olduğuna inanılmaktadır. Ancak Wilson Hastalığı ve Hemakromatozisin spesifik tedavisi ile bu olgularda mevcut olan fibrozis yavaşlatılabilir ve hatta geriletilebilir. Kompanse karaciğer sirozunun tedavisinde hepatosellüler yetersizliğin (karaciğer yetmezliğinin) erken saptanması ve doğru zamanda karaciğer nakli kararının verilmesi hayati öneme sahiptir.

Kompanse dönemde yeterli ve çeşitli gıdaları içeren bir diyeti alınması ve alkol alımından kaçınılması gereklidir. Vücut ağırlığının kilogram başına 1 gr. protein verilmesi yeterlidir. Şiddetli malnutrisyonu (beslenme bozukluğu) olan hastalarda standart diyetin dallanmış zincirli aminoasitler ile desteklenmesi, serum albuminini ve Child skorunu iyileştirebilir. Eğer ödem ve asit ile hepatosellüler yetmezlik ortaya çıkarsa tuz kısıtlaması ve diüretikler (idrar söktürücüler) gerekir. Ensefolapatinin (bilinç bulanıklığı) ortaya çıktığı zamanlarda protein alımının kısıtlanması gerekir. Portal hipertansiyon ise spesifik  yöntemler ile tedavi edilir.

                        KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ

1- ÖZAFAGUS VARİS (YEMEK BORUSU VARİSLERİ) KANAMASI

Özafagus varisleri genelde karaciğer sirozunda meydana gelen portal hipertansiyonun neticesi olarak ortaya çıkar. Sirozlu hastalarda oluşan üst gastrointestinal kanamaların en sık sebebi özafagus varis kanamalarıdır. Portal basınç arttıkça portal sistemi dekomprese edebilmek için kollateral damarlar gelişir. Bütün kollateral damarlar içerisinde en önemlisi özafagus varisleridir, çünkü yaşamı tehdit eden kanamalara neden olurlar. Üst gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık % 10-20’ sini özafagus varis kanamaları oluşturur ve yüksek mortaliteye sahiptir. Erken yeniden kanama oranı da yüksektir ve hastaların yaklaşık % 60’ ı 10 gün içinde tekrar kanar. Özafagus varislerinde kanama, varislerin büyüküğüne, portal basınca, endoskopik kanama işaretlerine ve karaciğer yetmezliğinin şiddetine bağlıdır.

Gastroözafagial varisler sirozlu hastaların % 50-60’ ında gelişir. Tanıdan sonraki 2 yıl içinde bu varislerin yaklaşık % 30’ u kanar. En yüksek kanama riski ilk 6-12 ay içindedir ve ilk kanamadan sonra hastaların % 40-50’ si kaybedilir. İlk kanama sonrası tekrardan varis kanaması geçirme riski 24 ay içinde % 60-70’ dir. Kanama hematemez (ağızdan), melena- hemotekezya (dışkıdan) şeklinde görülebilir. Kanama şoka yol açabilir. İlk kanama atağında prognoz hastanın Child derecesine bağlıdır. İlk kanamadan sonra ölümlerin % 30’ u ilk bir hafta içinde olur. Hayatta kalanlarda yeniden kanama olasılığı bir yıl sonunda yaklaşık % 65’ dir. Ancak bu oran hastaların Child evrelerine göre değişiklik gösterir.

Varis kanaması siroza bağlı ölümlerin yaklaşık 1/3- 1/4’ ünden sorumludur. Varis kanamasında ilk 6 ay içinde ölüm oranı % 50 civarındadır.

TEDAVİ

Özafagus Varis Kanamalarının Önlenmesi: Bu amaç ile, daha önce hiç kanamamış hastalarda ilk kanamanın önlenmesi amacı ile primer proflaksi ve daha önce kanama geçirmiş ve hayatta kalmış hastalarda yeniden kanamanın önlenmesine yönelik sekonder proflaksi ( elektif tedavi ) stratejileri sözkonusudur.

Primer Proflaksi ( Daha önce hiç kanamamış özafagus varisi ): Beta- bloker tedavi ile daha önce kanama geçirmemiş  hastalarda ( primer proflaksi ) kanama riski % 50’ den fazla azalır ve ayrıca kanamadan ölüm riskide anlamlı derecede düşer ( % 75 ), sağkalım oranı % 20 artar. Tüm özafagus varisi olan sirotik hastalar proflaktik propranolol tedavisine potansiyel olarak adaydırlar. Tedavi varisi büyük olan ve Child B ve C hastalarda zorunludur. Propranolol ve Nadolol bu amaçla en sık kullanılan beta- blokerlerdir. İsosorbid- 5 mononitrate, kanamaların önlenmesinde propranolol kadar etkilidir. Bu ilaç beta- blokerlerin kontrendike olduğu hastalarda kullanılmalıdır. Beta- bloker ilaçlar, isosorbib- 5 mononitrate ile kombine edildiklerinde portal basıncı düşürme etkinlikleri anlamlı ölçüde artar.

Sekonder proflaksi ( yeniden kanamanın önlenmesi ): Propranolol ile yapılan farmakolojik tedavi ve endoskopik tedaviler yeniden kanama riskini anlamlı olarak azaltır ve yaşama süresini uzatır. Propranolol ve skleroterapinin kombinasyonu tek başına skleroterapiden daha etkilidir.

Endoskopik skleroterapi: Endoskopi esnasında varislerin içerisine sklerozan solüsyonlar enjekte edilir. Bu akut kanamaları durdurmada popüler ve etkili bir yöntem olmuştur. Tekrarlayan injeksiyonlar varislerin obliterasyonuna yol açar, % 70’ inde varislerin kaybolmasını sağlar, bu yaklaşım tekrarlayan kanamayı önlemede de kullanılmıştır

Endoskopik bant ligasyon

Akut kanamanın kontrolü: İlk yapılması gereken hastanın vital bulgularının stabil hale getirilmesine yönelik olarak genel tedbirlerdir ve şokla mücadeledir.

• Mekanik Tedavi: Kanamaya yönelik olarak en kolay olarak ve temin edilebilir olan özafagusa balon tamponadı ( Sengstaken- Blacmore vb. ) uygulanır. Önce gastrik balon 250- 400 ml hava ile şişirilerek traksiyona alınır ve sonra özafageal balon bir manometre yardımıyla 30-40 mmhg şişirilerek klemplenir. Genellikle 12- 24 saat kadar tamponad devam ettirilir eğer kanama durmamışsa ve tamponad devam edecekse 12 saat aralar ile 1- 2 saat özafagus balonu söndürülerek perforasyon komplikasyonundan korunmaya çalışılır. Balon tamponadı ile genel olarak % 45- 90 hemostaz sağlanır. Ancak erken yeniden kanama olasılığı yüksektir ( % 60 ). Medikal tedavi ile birlikte kombinasyon tedavilerinin başarı oranı daha yüksektir.
• Farmokolojik Tedavi: Tedavide ilk kullanılan vazokontriktör ilaç Vazopresin olmuştur. Kanamayı durdurma başarı oranı % 50 civarındadır. Ancak günümüzde etkisinin az olması ve ciddi yan etkileri nedeniyle kullanılmamaktadır. Son zamanlarda yapay Somatostatain analoğu olan Ocreotide 50-100 ug puşe sonra 25-50 ug/ saat hızla 48-72 saat infüzyon şeklinde uygulanması ile % 80 başarı elde edilebilmektedir. Bunun yanında doğal somatostatain 250 ug puşe sonra 250 ug / saat hızla 48- 72 saat infüzyon şeklinde de kullanılabilir. Diğer bir ilaç uzun etkili bir vazopresin analoğu olan Terlipressin’ dir ( glipressin ), 4-6 x 2 mg/ gün İV puşe şeklinde verilir. Etkinliği % 80 civarında olup ayrıca kanamaya bağlı mortaliteyi azaltma ve sağ kalımı uzatma özelliğine sahiptir.
• Endoskopik Tedavi: Acil girişimler olarak skleroterapi ve band ligasyonu yapılır ve her iki teknik ile de yaklaşık % 80-90 kanama durdurulur. İlk seans endoskopik tedaviden sona yeniden kanama olursa 1-2 seans daha skleroterapi veya band ligasyonu yapılır. Eğer bunlara rağmen kanama devam ederse hastanın klinik ve labarotuar parametreleri uygun ise TIPS söz konusu olabilir. Diğer seçenekler ise cerrahi tedavilerdir.
• Transvenöz İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamayan veya tekrarlayan özafagus varis kanamalarında tercih edilir. TIPS sonrası şant cerrahisinden daha az olmakla birlikte bazı hastalarda ensefalopati olabilir. Ayrıca TIPS sonrası 2 yılda yaklaşık % 40 şant tıkanması ortaya çıkar ve yeniden revize edilmelidir.
• Şant Cerrahisi
• Karaciğer Nakli

2-HEPATİK ENSEFALOPATİ (BİLİNÇ BULANIKLIĞI)

Hepatik koma ya da portosistemik ensefalopati, ilerlemiş karaciğer hastalığının ve-veya yoğun portosistemik kollateral dolaşımın komplikasyonu olan kompleks nöropsikiyatrik bir sendromdur. Başlıca 2 şekli mevcuttur:

Akut hepatik ensefalopati: Genelde fulmilan karaciğer yetersizliği döneminde ortaya çıkar. Serebral ödem bu dönemde önemli bir rol oynar, koma sıktır ve mortalite çok yüksektir.

Kronik hepatik ensefalopati: Nörolojik işlev bozuklukları ile kendini gösterir ve sıklıkla geri dönüşümlüdür.

Nedeni gastrointestinal sistemde oluşan özellikle azotlu bileşiklerin karaciğer tarafından yetersiz uzaklaştırılması ile ilgili olduğu düşünülür. Azotlu maddeler veya diğer emilen bileşiklerin santral sinir sistemine aşırı miktarlarda ulaştığı ve nörolojik işlev bozukluklarına neden olduğu kabul edilir.

EVRE 1: Apati, huzursuzluk, uyku ritminin tersine dönmesi, muhasebe yeteneğinde azalma, el yazının bozulması

EVRE   2: Letarji (uykuya eğilim), bilinç bulanıklığı, oryantasyon kusuru,

EVRE   3: Stupor (uyaranlara sadece refleksleriyle yanıt verebilir ), hiperaktif refleksler, ekstansör plantar yanıt

EVRE   4: Koma

HEPATİK ENSEFALOPATİYİ BAŞLATAN FAKTÖRLER

Gastrointestinal kanama

Aşırı protein alımı

Kabızlık

İnfeksiyon

Karaciğer işlevlerinin bozulması

SSS : Depresan ilaçlar, benodiazepinler, opium deriveleri

Hipopotasemi (kanda potasyum azalması)

Azotemi (kanda amonyak artışı)

Alkaloz

Hipovolemi (sıvısız kalma)

TEDAVİ

1- Başlatan faktörlerin tanı ve tedavisi

2- Diyette protein kısıtlaması

3- Barsak temizliği

4- Kolon bakterilerinin azaltılması: oral uygun kinolon türü antibiyotik verilmesi.

5-Barsaklardan amonyak emilinin önlenmesi: Laktüloz (laksatif ilaç) verilmesi ile dışkılama arttırılır. Amonyağın amonyum iyonuna dönüşümünü sağlar. Böylece artmış olan kandaki amonyak temizlenir.

3- ASİT

Asit periton boşluğunda fazlaca sıvı birikmesidir. Asitin en sık görülen sebebi siroz olmasına rağmen pek çok sebeplere bağlı olabilir. Siroza bağlı asit transuda niteliğindedir. ( sıvıdaki protein yoğunluğu < 3 gr/ dl ) Halbuki inflamatuar ve malign nedenler eksuda oluşumuna yol açar ( sıvıdaki protein > 3 gr/ dl ). Asit klinik olarak 500 mlt’ den fazla biriktiği zaman tanımlanabilir.. Ayrıca USG ile asitin varlığı kesinleştirilebilir.

Sirozda asit, birçok patogenetik faktörler sonucu oluşur, bunlar; Portal hipertansiyona bağlı lenf sıvılarının karın içi boşluğa geçişinin artması, karaciğerin protein yapımının bozulması veya böbrekten idrar atımını sağlayan  hormonlarındaki bozulmalardır.

TEDAVİ

Tedavide birinci basamak altta yatan karaciğer hastalığı ile savaşmaktır. Hepatosellüler yetmezlik (karaciğer yetmezliği) tablosu düzeldikçe asit azalacaktır.

Tuz kısıtlaması: Portal hipertansiyonda asit gelişimi böbreklerde aşırı tuz ve su tutulumuna bağlı olduğu için asit ve ödemin giderilmesi negatif tuz sodyum dengesinin oluşturulmasına bağlıdır.

Diüretik (idrar söktürücü) uygulaması: Bir aldesteron antagonisti olan spironolakton sirozlu hastalardaki sıvı fazlalığında ilk tercih edilecek diüretiktir. En başarılı tedavi rejimi sabah tek doz spironolakton ( 100 mg ) ve furosemid ( 40 mg )kombinasyonudur. Spirinolaktonun yan etkisi kanda potasyum artışı, furosemidin yan etkisi kanda potasyum azalması yapmasıdır.

LeVen Şantı: Tıbbi tedaviye dirençli hastalar,  periton boşluğu ve superior vena kava arasına yerleştirilen LeVen şantından yararlanabilirler.

Terapötik parasentez: Aşırı asidi olan hastalarda sıvının kalın bir iğne ile karın içinden boşaltılmasıdır. Bu işlemi ancak hasta asidden çok rahatsız ise yapmak gerekir. Çünkü karın içinden boşaltılan sıvı sonrası vucudun tepkisi ile böbrek kan akımı azalmakta böylecee hastanın böbrek fonksiyonları bozulabilmekte, kandaki kreatinin artabilmekte, iğne girimi ile karındaki sıvının enfekte olma riski artabilmekte veya damara denk gelmesi halinde kanama olabilmektedir. Bir önemli konuda eğer asid boşaltılacaksa mutlaka işlem sırasında hastaya damardan serum, tedarik edilebilirse de albumin vermektir. Böylece böbrek kan akımının bozulmasına karşı önlem alınabilmektedir.

Transvenöz intrahepatik portosistemik şant: Bu yöntem sağ jugüler ven yoluyla karaciğer içerisinde hepatik ven ile portal ven dalları arasına yerleştirilen bir stentle oluşturulan şanttır. Anjiografi yapmada uzman radyologlar tarafından yapılmaktadır.

Karaciğer nakli

4- SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT

     Asit sıvısının enfeksiyondur. Asit sıvısının bakteriyel kültürünün pozitif ve mutlak olarak sıvıdaki lokosit sayısının > 250/ mm^olması ile gösterilir. Spontan bakteriyel peritonit gelişiminin erken safhasında barsak florasında aşırı üreme ve en sık E.Coli olmak üzere spesifik organizmanın barsak dışına yayılması vardır. Peritonit kaynağı, idrar yolu enfeksiyonu, selülit, faranjit, diş enfeksiyonları gibi barsak dışı odaklar da olabilir.

Cerrahi peritonitle karşılaştırıldığında bulgu ve semptomlar daha siliktir. Ateş en sık görülen bulgudur. Yaygın karın ağrısı peritonitin ana bulgusudur, ancak ağrı daha siliktir. Varsa genellikle yaygın ve devamlı tarzdadır. Hassasiyet de belirgindir değildir. Abdominal parasentez (sıvıdan iğne ile örnek almak) tanının konulması için şarttır. Asit sıvısında hücre sayımı, Gram boyama ve kültür çoğu hastada tanı için gerekli bilgiyi sağlar.

TEDAVİ

Antibiyotik seçimi:  Kültür sonucu alınıncaya kadar geniş spektrumlu antibioyotikler tercih edilmelidir. Sefotaksim veya benzer 3. kuşak antibiyotikler bu bakımdan uygundur. Her sekiz saatte 2 gramlık dozu idealdir. Beş günlük tedaviden sonra hasta değerlendirilmesinde yeterli cevap varsa tedavi yeterlidir. Ateş ve ağrı mevcutsa parasentez tekrarlanmalıdır.

5- HEPATORENAL SENDROM

Hepatorenal sendrom, herhangi bir nedene bağlı akut karaciğer yetmezliği ve hemen daima asitli sirotik hastalara özgü, fonksiyonel böbrek yetmezliğidir. Böbrek kanlanmasının azalması olması sonucu oluşur. Karaciğer yetmezliği düzeldiğinde böbreğinde düzelmesi beklenir.

KLİNİK

TİP 1: Ani ve hızla gelişen böbrek yetmezliği tablosu vardır. İdrar volümü, günler ve haftalar içerisinde azalır. Belirgin sodyum retansiyonu, hiponatremi gelişir, serum kreatinin ve BUN düzeyleri hızla yükselir. İdrar miktarında azalma, sodyum retansiyonu, hiponatremi, özellikle spironolakton kullanan grupta potasyum düzeyinde artma gözlenir. Karaciğer yetmezliği ileri derecededir. Yaşam süresi yaklaşık olarak 2 haftadır.

TİP  2: Daha yavaş ve uzun seyir vardır. En önemli klinik sodyum retansiyonu ve antidiüretik sistemlerin aktivasyonuna bağlı gelişen diüretiğe dirençli asit mevcudiyetidir.

TANI

Genellikle şu olaylardan sonra meydana gelir: Sepsis, asid enfeksiyonu,  asiti diüretik kullanarak yoğun şekilde azaltmaya çalışmak, parasentez ile büyük volüm çekmek.

• Düşük glomerüler filtrasyon hızı: serum kreatinin > 1,5 mg/dl
• Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı veya nefrotoksik ilaç kullanımı yokluğu
• Proteinüri( idrarda protein) < 500 mgr/ gün (Ultrasonografi ile yapılan bakıda başka bir böbrek yetmezliği nedeni olmaksızın)
• Diüretik tedavisini kestikten sonra ve 1,5 litre plazma genişleticisini (damardan verilen serum ve albumin) verdikten sonra böbrek fonksiyonlarında herhangi bir düzelme olmaması

Ek kriterler

• idrar volümü < 500 ml/ gün
• idrar sodyum düzeyi < 10 mEq/ L
• serum sodyum düzeyi < 130 mEq/L

TEDAVİ

Tedavi yöntemleri bugün için sınırlı etki yapmaktadır. Tedavisinden ziyade, böbrek yetmezliği gelişmeden alınacak tedbirler mevcuttur. ( Aşırı parasentez ve diüretik uygulamasından kaçınmak, gastrointestinal kanamaların ve infeksiyonların erken tanı ve tedavisi, nonsteroidal antiinflamatuar ve aminoglikozid gibi nefrotoksik ilaçlardan kaçınmak ).

Tedavide amaç, effektif dolaşım volümünün arttırılması ( damrdan serum fizyolojik, taze donmuş plazma ve dekstran infüzyonu ), Böbrek kanlanmasını arttıracak dopamin, terlipressin gibi ilaçların damardan infüzyonu.

Karaciğer nakli, böbrek yetmezliği gelişen siroz hastalarında tek etkin tedavi seçeneğidir.

Hastalığın prognozu genellikle kötü olup çoğu hasta böbrek yetmezliği başlamasından sonra birkaç haftada kaybedilir.

6-PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİNİN BOZULMASI

Karaciğer, kanın pıhtılaşmasının düzenlenmesinde major bir rol oynar. Pıhtılaşma faktörleri karaciğerde yapılmaktadır. Siroz durumunda bu faktörlerin yapımı bozulur, kanamaya eğilim artar. Tedavisinde taze donmuş plazma ve K vitamini ile azalan faktörlerin yerine konulması amaçlanmaktaysada karaciğer nakli dışında tüm tedaviler geçici çözüm sağlar.