Karaciğer Kanseri

Karaciğerde görülen kanserlerin çoğu, başka bir organda gelişip karaciğere sıçrayan ikincil kanserlerdir. Bunun sebebi ; karaciğerin vücudumuzun en çok kanlanan organı olması ve  mide, barsaklar, pankreas ve dalaktan geri dönen kanın önce karaciğerden süzülerek kalbe gitmesidir. Bunun dışında meme, mesane, böbrek,over, rahim ,cilt kanseri de karaciğere sık metastaz yapabilen kanser tipleridir. Bu tip kanserlerden ameliyat olan hastalarda yıllar sonra bile karaciğerde kanser gelişebileceği için bu hastaların düzenli takip altında olmaları son derece önemlidir.

Karaciğerin birincil dediğimiz kendi hücrelerinden gelişen kanserleri daha nadirdir. Ve hemen her zaman hepatit B, hepatit C, alkol, karaciğerin yağlanması gibi nedenlerle hasar almış bir karaciğerde gelişirler. ‘’Hepatosellüler kanser ‘’dediğimiz bu tip kanserler birincil kanserlerin çoğunluğunu oluşturan tiptir. Bu kanserler ;vücuddaki tüm organ kanserlerinin   %5 idir. 2018 yılında 841000 yeni hasta teşhisi ile  kanserler içinde 6.sıklıkta görülen kanserdir.

.Birincil kanserlerin başka bir tipi ise yine karaciğerin kendi dokusunda yer alan safra kanallarından kaynaklanmış kanserlerdir ve bunlar  ‘kolanjiyo kanser’’ diye adlandırılırlar. Bu tip kanserlerde birincil kanserlerin daha azını oluşturmakla beraber hepatosellüler tipe göre daha ölümcül seyrederler.

Hepatosellüler Kanser (HCC)

 Risk faktörleri ;

-50 yaş üstündeki insanlar

-Uzun yıllardır Hepatit B ve Hepatit C taşıyıcısı olanlar: Bu hastalarda yıllık kanser gelişim riski %0.1-3 arasındadır.

-Her gün en az 2 kadeh yıllarca alkol alan kişiler

-Karaciğer sirozu olan hastalar: Bu hastaların hayatları boyu yaklaşık 1/3’ünde  kanser gelişir.

-Beklemiş veya nemli ortamlarda kötü koşullarda saklanmış kuru gıdalarda üreyen aflatoksin dediğimiz gizli küfe normalin üzerinde maruz kalanlar

-Şeker hastalığı veya aşırı kilo nedeniyle oluşan karaciğer yağlanması olan kişiler hepatosellüler kanser için risk altındadırlar.

Karaciğerde gelişen kanserler kanser çapı küçükken hiçbir belirti vermeyebilir. Kanserin büyümesiyle ; iştahsızlık, kilo kaybı, şişkinlik, bulantı, kusma, gözlerde sararma, idrarda koyulaşma, sağ üst karın bölgesinde dolgunluk ve ağrı yakınmaları oluşturur.

Karaciğerde kanser saptanan hastalarda tedaviyi planlarken şu hususlara göre tedavi yöntemini seçiyoruz. ;Hastanın yaşı ve genel performans durumu, karaciğer yetmezliği olup olmadığı, siroz olup olmadığı, kanserin karaciğerin neresinde yerleştiği, sayısı ve boyutu, hastanın kanseri metastaz tipinde ise (ikincil kanser) hangi organdan köken aldığı.

Hepatosellüler Kanserde Tedavi Alternatifleri;

1. Karaciğer nakli; Eğer hastanın nakil için bir şansı varsa en etkili tedavidir. Kanserin yenileme riski diğer tedavilere göre daha düşüktür.
2. Karaciğer rezeksiyonu; Kanserin ameliyatla alınması
3. Lokorejyonel tedaviler (Girişimsel radyologlar tarafından uygulanılır amaç kanseri yakarak küçültmek yada yok etmektir)

A.Radyofrekans/Mikrodalga ablasyon: Özellikle 3cm den küçük tümörlerde etkilidir.

B.Transarteriyel kemoembolizasyon (TAKE): 3 cm den büyük tümörlerde genellikle tercih edilir

C.Radyoembolizasyon (TARE): Daha büyük ve yaygın iki taraflı tümörlerde tercih edilir.

4.Kemoterapi tedavisi (Sorafenib)

Kolanjio kanserler

Kolanjio kanserler safra kanallarından gelişmiş kanserlerdir. Safra yolu kanserleri, tüm kanserlerin %2’sini oluşlturur ve toplumdaki sıklığı 100.000’de 1-2 kadardır. Bu kanserler yerleşim yerlerine göre karaciğer içi, ve karaciğer dışı safra yolları olarak 2’ye ayrılırlar. Karaciğer dışı olanlarda proksimal-yukarı safra yolu (hiler yada klastkin tümörü) ve distal-aşağı safra yolu olarak olarak 2’ye ayrılırlar. Tüm safra yolu tümörlerinin %40-60 ‘ı hiler, %20-30’u distal yerleşimli kolanjiyokanserlerdir. Safra yolu kanserlerinin %10 kadarı da intrahepatik yani karaciğer içi safra kanallarından çıkar

Klastkin tümörü (Hiler kolanjiyo kanser);

Safra yollarının hemen  karaciğerden çıktığı ve sağ ve sol kanalların birleştiği yerde yada biraz daha aşağısında ana safra kanalında gelişirler. Risk faktörleri;

1. Primer sklerozan kolanjit (PSC) tanısı alanlarda yıllık CC gelişme riski ~%1.5,
2. İleri yaş (>65 yaş),
3. Karaciğer parazitleri (Clonorchis ve Opisthorchis),
4. Caroli hastalığı ve koledok kistleri,
5. Biliyer kistadenom,
6. Kronik intrahepatik taşlar,
7. Siroz.

Safra kanalını tıkadıkları için; Sarılık, kaşıntı, kilo kaybı, halsizlik, gayta renginde açılma (camcı macunu renginde), idrarda koyulaşma (çay rengi) şikayetleri olur.   Papiller, nodüler yada sklerozan olmak üzere 3 morfolojik şekilden birisini gösterirler. En çok %70 oranında sklerozan tip gözlenir. Patolojik olarak ise %90’ı adenokanserdir.

Klastkin tümörü-Hiler kolanjiyo kanser tedavi: Tedavide uzak metastaz yada periton yayılımı yapmadılar ise (ki bunun için PET tomografi çekilmesi lazım) cerrahi olarak dış safra yollarının ve karaciğerin bir kısmının çıkarılması gerekir.

Ancak öncelikle safra yolunun neresinden kaynaklandığını tespit etmek gerekir. Bunun için Bismuth sınıflamasını kullanmaktayız

Bismuth tip 4 olan yani kanserin hem sağ hem sol ana safra kanalını tuttuğu hastalarda maalesef hayat kurtarıcı tipte bir cerrahi şansı kalmamıştır. Ayrıca safra yollarının altından hemen karaciğere giden atar ve toplar damar geçtiği için bu damarların hem sağ hem solda tutulmuş olması durumunda da ameliyat yapılamaz. Diğer tiplerde yerine göre karaciğerin de bir kısmı çıkarılacak şekilde safra yolu çıkarılır. Daha sonra karaciğerden akan safra direkt  barsağa bağlanır. Ameliyat edilebilen hastalarda 5 yıllık sağ kalım şansı %35-40 dır

Sarılıkla başvuran hastalarda karaciğerden de büyük doku çıkarılacaksa hastanın öncelikle radyolojik olarak safra kanalına kateter konulup safrası dışarı alınır ve bilirubin düzeyi 2-3’ün altına çekilir.

Distal kolanjiyokarsinoma, safra kanallarının ince bağırsağa en yakın kısmında meydana gelir. Distal kolanjiokarsinomlar en yüksek ameliyat edilebilirlik oranlarına sahipken proksimal, özellikle hiler tümörler en düşük ameliyat edilebilirlik oranlarına sahiptir. Büyük bir çalışmada ameliyat olabilme oranları  distal, intrahepatik ve hiler lezyonlar için sırayla %91, %60 ve %56 bulunmuştur.

Hastalar çoğunlukla safra kanalının tıkanması neticesi sarılıkla başvururlar. Tümör safra kanalı ve oniki parmak barsağının birleştiği yere yakın olduğundan dolayı distalde yerleşen tümörlerde yapılan cerrahi daha farklıdır. Burada ‘’whipple’’ operasyonu dediğimiz, pankreas başının oniki parmak barsağının, midenin bir kısmının ve safra yollarının çıkarıldığı büyük bir ameliyat yapılır.

Karaciğer içinde gelişen kolanjiyo kanser

Kolanjiyo kanserlerin %10’unu oluşturur. Tedavinin temelini karaciğerin hastalıklı kısmının çıkarılması oluşturur. Genellikle 50 yaş üstü hastalarda görülür. Sarılık ancak %15 hastada gözlenir. Tanı konulduğunda tümör genellikle 5 cm den büyüktür. İlerlemiş veya uzak metastaz yapmış hastalarda ameliyat şansı kalmamıştır. Ameliyat olan hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %30’dur. Tedavide hepatosellüler kanserde olduğu gibi karaciğer nakli yapılmaz. Ameliyat edilemeyen hastalara girişimsel radyolojik olarak tümörü yakma tedavileri veya kemo-ilaç tedavisi uygulanabilir.

Risk faktörleri; Safra kanallarını uzun süre etkileyen kronik iltihaplar sorumlu tutulmaktadır . Safra kanallarında kist ve taş oluşumu, parazit bulunması, sigara, hepatit B ve C, kimyasal maddelere uzun süre maruz kalmak, şişmanlık, diabet başlıca risk faktörleridir.